Medicinski potpomognuta oplodnja

Ultrazvučna histerosalpingografija (sono-HSG) je pretraga prohodnosti jajovoda.
U maternicu se uvodi kateter kroz koji se ubrizgava kontrastna tekućina. Potom se UZV pretragom može vidjeti struktura maternice i prohodnost jajovoda.

Zahvat se izvodi u prvoj fazi ciklusa, neposredno nakon menstruacije.
Za izvođenje sono HSG-a nužni su svježi i uredni cervikalni brisevi i PAPA nalaz.

Spermiogram je laboratorijska analiza sjemene tekućine koja pruža važne informacije o kvaliteti sperme i muškoj plodnosti. To je osnovna pretraga kod procjene muške neplodnosti i pomaže u određivanju mogu li spermiji učinkovito oploditi jajnu stanicu.

Postupak pripreme ejakulata za MPO i pregleda ejakulata u svrhu izrade spermiograma razlikuju se po mjestu obrade ejakulata u laboratoriju, a ostali postupci, korišteni mediji i materijal su identični.

Partner ejakulaciju može obaviti kod kuće (tada potpisuje obrazac da je doneseni ejakulat njegov) ili u Poliklinici.
Ukoliko partner odabere opciju prikupljanja ejakulata kod kuće, od ejakuliranja do termina u Poliklinici ne smije proći više od 45 minuta, čašica s ejakulatom se treba dobro zatvoriti i umotati u aluminijsku foliju te je putem ne treba grijati ni hladiti.
Ejakulacija se obavlja u sterilnu čašicu za urinokulturu sa širokim otvorom (čašicu podići u Poliklinici ili u ljekarni).
Apstinencija od zadnje ejakulacije/spolnog odnosa ne smije biti veća od 3 dana, niti manja od 1 dan.
Dan prije ejakulacije se preporuča konzumiranje više tekućine nego što pacijent uobičajeno pije.
Prije ejakulacije se preporuča mokrenje nakon čega slijedi higijena ruku i spolovila, ali bez dezinfekcijskih sredstava.
Bitno je ejakulat prikupiti isključivo samostalnom masturbacijom.
Tijekom obrade ejakulata bilježi se volumen ejakulata, viskoznost, izgled, likvefakcija i pH. Zapisuje se prisutnost aglutinacije, leukocita i epitelnih stanica. Izračunava se koncentracija spermija u ejakulatu, postotak pokretnih nasuprot nepokretnih spermija, njihova vitalnost i postotak morfološki neispravnih oblika.
Ejakulat se za IUI, IVF i ICSI postupak obrađuje tehnikom swim up, gradijentom gustoće ili tehnikom mikrofluida, ovisno o anamnezi para, dosadašnjim postupcima i željama pacijenata.

PRIRODNI CIKLUS

Postupak MPO se može provoditi u prirodnom ciklusu u kojem partnerica ne uzima hormonske dodatke. U ovakvom ciklusu prisutna je manja razina stresa za partnericu no moguće je dobiti samo jednu stanicu (u rijetkim slučajevima dvije), često se događa da folikul ovulira prije same punkcije ili da u folikulu nije bila prisutna jajna stanica. Postotak oplodnje, stoga i transfera zametaka, a u konačnici i trudnoća je zamjetno niži u prirodnim ciklusima nasuprot stimuliranim ciklusima.

STIMULIRANI CIKLUS

U stimuliranom ciklusu partnerica prima lijekove za indukciju stimulacije ovulacije kako bi jajnici producirali veći broj folikula koji sadrže jajne stanice. Postoji veći broj protokola stimulacije ovulacije, a izabiru se individualno prema anamnezi partnerice, dobi, prijašnjim postupcima, statusu hormona, postojanju drugih bolesti i slično.

Blago stimulirani ciklus

U blago stimuliranim ciklusima za stimulaciju ovulacije se koriste lijekovi Clomiphen ili Femara od 3. dana ciklusa kontinuirano 5 dana. Oni smanjuju negativnu povratnu spregu estrogena čime se održava konstantno lučenje  hormona FSH i LH iz hipofize koji reguliraju razvoj spolnih organa i reproduktivnu funkciju, utječu na stvaranje i rast folikula i sazrijevanje jajnih stanica te na produkciju estrogena u jajniku. Poslije Clomiphena ili Femare može i ne mora slijediti određena doza gonadotropina  (FSH i LH). U blago stimuliranom ciklusu dobiju se  2-5 jajnih stanica te je postotak trudnoća viši nego u prirodnim ciklusima, no manji nego u stimuliranim ciklusima.

Stimulirani ciklus - dugi protokol s agonistima

U ovom protokolu koriste se agonisti gonadotropin otpuštajućih hormona (lijekovi Suprefact ili Decapeptyl) koji djeluju na način da suprimiraju otpuštanje i djelovanje internih, vlastitih FSH i LH na folikule i jajne stanice (zaustavlja se rad jajnika). Terapija počinje od 21. dana prijašnjeg ciklusa, a kada se ustanovi povoljna supresija jajnika agonistima se dodaju gonadotropini (rFSH) u različitim dozama, ovisno o potrebama za sazrijevanje folikula i jajnih stanica. Terapija gonadotropina zajedno s agonistima traje još 10-15 dana.

Stimulirani ciklus - kratki protokol s agonistima

U ovom protokolu agonisti se uzimaju od 1. dana ciklusa, dok se gonadotropini počinju uzimati već 2. dan ciklusa. Agonisti i gonadotropini se zatim zajedno uzimaju 10-15 dana u određenim dozama potrebnim za sazrijevanje i rast folikula i jajnih stanica.

Stimulirani ciklus  - protokol s antagonistima

U protokolu s antagonistima gonadotropin otpuštajućih hormona (lijekovi Orgalutran i Cetrotide) partnerica počinje s uzimanjem gonadotropina 2. dan ciklusa, a kada su folikuli veličine 12-14 mm počinje uzimanje antagonista. Antagonisti gonadotropin otpuštajućih hormona se natječu s vlastitim gonadotropin otpuštajućim hormonima, smanjuju otpuštanje vlastitih FSH i LH (također, smanjuje se i otpuštanje estrogena iz jajnika). Ovaj protokol sprečava ovulaciju prije nego jajne stanice potpuno sazriju.

Prije početka postupka i stimulacije bitno je napraviti UZV jajnika kako bi se uvjerili da se u jajnicima ne stvara cista, a što bi utjecalo na kvalitetu stimulacije. U prirodnim i stimuliranim postupcima partnerica dolazi na redovite ultrazvučne preglede (folikulometrije), tada se prati rast folikula i određuje doza potrebnih lijekova. Kada folikuli narastu na oko 18-19 mm veličine u promjeru partnerica prima injekciju hCG-a („štoperica“) čime se kontrolira ovulacija i planira aspiracija. 35-37 sati nakon injekcije slijedi punkcija folikula, odnosno aspiracija jajnih stanica.

Punkcija se izvodi s ili bez anestezije (u stimuliranom ciklusu preporuča se anestezija). Ultrazvučno vođena igla za punkciju se uvodi kroz rodnicu do jajnika gdje se aspirira folikularna tekućina koja se zatim u laboratoriju pregledava i evidentira se broj dobivenih jajnih stanica.

IUI je najjednostavnija i najmanje invazivna metoda MPO. Ova metoda može se primijeniti u slučaju kada partnerica ima prohodne jajovode, uredan UZV nalaz maternice, kada je nalaz ejakulata normozoospermia ili granična asthenozoospermia ili kod neobjašnjene neplodnosti parova.

Inseminacija može biti provedena u prirodnom ciklusu (bez dodavanja hormona koji pospješuju rast folikula) ili u blago stimuliranom ciklusu. U ciklusu u kojem je planiran IUI također se prati rast folikula, a 35 - 37 sati prije inseminacije daje se injekcija hCG-a.

Pročišćeno partnerovo sjeme se kateterom polako injektira u maternicu partnerice, nakon čega pacijentica ostaje ležati 15-30 minuta. Preporuča se učiniti test na trudnoću 14 dana nakon inseminacije.

Izvantjelesna oplodnja se može provoditi u prirodnom, blago stimuliranom ili stimuliranom ciklusu. Tijekom ciklusa ultrazvučno se prati razvoj folikula te se 35-37 sati prije punkcije daje završna injekcija hCG-a.

Na dan aspiracije provodi se oplodnja jajnih stanica partnerice pročišćenim sjemenom partnera. Ukoliko su spermiji brojni, zadovoljavajuće pokretni i  dobre morfologije, provodi se IVF postupak, gdje se jajne stanice u posudici za kulturu pomiješaju sa spermijima koji samostalno ulaze u jajne stanice.

Ukoliko su spermiji u manjem broju, slabije pokretljivosti i loše morfologije i ukoliko u prijašnjim zahvatima nije došlo do oplodnje IVF metodom, jajne stanice se oplođuju ICSI metodom. U ovom slučaju se pojedini spermij mikroinjekcijom uvodi u citoplazmu jajne stanice.

Rezultati oplodnje bilježe se 17-20 sati nakon IVF ili ICSI metode. Zameci se kultiviraju u inkubatorima i mediju za kultivaciju 2 do 5 dana (ovisno o broju i kvaliteti zametaka), nakon čega slijedi transfer jednog ili dva zametka u maternicu partnerice, ovisno o dobi pacijentice, kvaliteti zametaka, prijašnjim zahvatima i slično. Nakon transfera zametaka liječnik preporuča dodatnu  potpornu terapiju.

Test na trudnoću (beta HCG iz krvi) preporuča se učiniti 12 - 14 dana nakon transfera zametaka.

Sjeme je moguće zamrznuti ukoliko partner iz opravdanih razloga ne može biti prisutan u trenutku izvođenja postupka MPO,  prije kemoterapije uslijed liječenja tumora te nakon PESA ili TESE postupka.

Zamrzavanje jajnih stanica provodi se ukoliko je broj dobivenih zrelih jajnih stanica nakon aspiracije veći od 12 (sadašnji zakon dozvoljava oplodnju 12 ili manje zrelih stanica u jednom postupku).

Moguće je zamrzavanje jajnih stanica s ciljem očuvanja plodnosti prije liječenja karcinoma kemoterapijom i/ili radioterapijom.

Također se omogućava postupak očuvanja plodnosti („social freezing”)  radi odgode majčinstva kako bi se osigurale zdrave jajne stanice u kasnijoj životnoj dobi.

Zamrzavanje zametaka provodi se u slučaju većeg broja kvalitetnih zametaka ili u slučaju medicinske indikacije (hiperstimulacija, infekcija, krvarenje, …).

Za svako od navedenih zamrzavanja koristi  se vitrifikacija, način zamrzavanja u kojem se gamete i zametci direktno i vrlo brzo prenose u tekući dušik, na -195 ˚C. Ovom metodom eliminira se nakupljanje kristalića leda koje se događa pri sporom zamrzavanju gameta i zametaka. Preživljavanje nakon odmrzavanja vitrificiranih gameta i zametaka je oko 95%.

FET (Frozen Embryo Transfer) ili prijenos smrznutih zametaka je postupak medicinski potpomognute oplodnje (MPO) u kojem se prethodno smrznuti zametci odmrzavaju i prenose u maternicu žene s ciljem postizanja trudnoće. Ovaj postupak koristi zametke koji su pohranjeni u prethodnom ciklusu stimulacije jajnika i oplodnje.

Postupak FET-a uključuje:

1. Priprema endometrija – Hormonalna terapija koja priprema sluznicu maternice (endometrij) kako bi bila optimalna za prihvat zametka.
2. Odleđivanje embrija – Zametci pohranjeni u tekućem dušiku se pažljivo odmrzavaju.
3. Prijenos embrija – Zametci se tankim kateterom prenose u maternicu žene.
4. Praćenje – Nakon transfera slijedi praćenje kako bi se utvrdilo je li došlo do implantacije i trudnoće.

FET smanjuje potrebu za ponovnom stimulacijom jajnika i daje više šansi za trudnoću iz jednog ciklusa IVF-a. Također omogućuje prijenos zametaka u ciklusu koji je najbolji za pacijenticu, bilo iz medicinskih ili osobnih razloga.